Diagnosa

Nama

Alamat

No. Telepon

Silakan jawab pertanyaan berikut sesuai kondisi yang Anda alami

1. Apakah Anda mengalami Nyeri saat buang air kecil?

2. Apakah Anda mengalami Keluar cairan abnormal dari kelamin?

3. Apakah Anda mengalami Luka / borok pada kelamin?

4. Apakah Anda mengalami Ruam pada kulit?

5. Apakah Anda mengalami Demam?

6. Apakah Anda mengalami Pembengkakan kelenjar getah bening?

7. Apakah Anda mengalami Nyeri saat berhubungan seksual?

8. Apakah Anda mengalami Lepuhan berisi cairan?

9. Apakah Anda mengalami Penurunan berat badan drastis?

10. Apakah Anda mengalami Diare berkepanjangan?